JAKARTA - Kesadaran akan batas cakupan layanan BPJS Kesehatan menjadi hal penting yang perlu dipahami masyarakat. Demi menghindari kesalahpahaman dalam proses klaim layanan kesehatan, BPJS Kesehatan Cabang Banyuwangi kembali menekankan bahwa tidak semua kejadian kecelakaan otomatis dijamin oleh program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Penegasan ini disampaikan langsung oleh Kepala BPJS Kesehatan Cabang Banyuwangi, Titus Sri Hardianto, dalam keterangan yang disampaikan pada Minggu, 27 Juli 2025. Menurutnya, masih banyak peserta yang belum memahami dengan benar jenis kecelakaan apa saja yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.

“Peserta perlu memahami secara jelas bahwa ada tiga kategori kecelakaan yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan,” ujar Titus.

Tiga jenis kecelakaan tersebut meliputi:

Kecelakaan kerja yang berkaitan dengan hubungan pekerjaan.

Kecelakaan lalu lintas tunggal karena kelalaian atau tindakan membahayakan diri sendiri, seperti balap liar.

Kecelakaan lalu lintas yang melibatkan lebih dari satu kendaraan (KLL ganda), yang penjaminnya diatur melalui koordinasi dengan PT Jasa Raharja.

Titus menekankan bahwa penetapan jenis kecelakaan ini bukan wewenang pihak rumah sakit maupun BPJS Kesehatan, melainkan merupakan ranah aparat kepolisian. Oleh karena itu, laporan kepolisian menjadi syarat utama agar peserta bisa mengetahui jenis penjaminan layanan yang berlaku atas kecelakaan yang dialaminya.

“Laporan polisi digunakan sebagai dasar dan pendukung administrasi dalam penetapan jenis penjamin di fasilitas kesehatan nantinya. Peserta atau pihak keluarga diharapkan melapor pada hari yang sama saat kecelakaan terjadi,” jelasnya lebih lanjut.

Peran Jasa Raharja dan BPJS dalam Kecelakaan Lalu Lintas

Dalam hal kecelakaan lalu lintas ganda, skema penjaminan dilakukan secara berjenjang. Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 141/PMK.02/2018, PT Jasa Raharja berperan sebagai penjamin pertama dengan plafon pembiayaan hingga Rp20 juta per kasus. Bila biaya perawatan korban melebihi nilai tersebut, maka BPJS Kesehatan bertindak sebagai penjamin kedua untuk menutupi selisihnya.

"Artinya, biaya pelayanan kesehatan korban kecelakaan ganda hingga nilai tersebut akan dijamin oleh PT Jasa Raharja terlebih dahulu. Jika plafon yang telah ditentukan tidak cukup, BPJS Kesehatan selaku penjamin kedua akan menanggung sisa biayanya,” tambah Titus.

Sementara itu, jika kecelakaan yang terjadi adalah kecelakaan lalu lintas tunggal, penjaminnya bisa langsung ditangani oleh BPJS Kesehatan. Namun ada syarat penting yang tetap harus dipenuhi, yaitu pelaporan kejadian ke kepolisian dan memiliki bukti laporan resmi.

Titus menjelaskan, “Perlu diperhatikan bahwa kecelakaan tunggal yang dimaksud bukan disebabkan oleh tindakan kriminal, kelalaian yang disengaja, ataupun upaya menyakiti diri sendiri. Contohnya yaitu pengendara yang berkendara dalam keadaan mabuk, melakukan balap liar, dan lain sebagainya.”

Kecelakaan Kerja Bukan Tanggung Jawab BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan juga menegaskan bahwa kecelakaan kerja, termasuk perjalanan berangkat dan pulang dari tempat kerja, bukan merupakan tanggung jawabnya. Hal ini karena sudah ada lembaga lain yang secara khusus menangani kasus tersebut, yakni BPJS Ketenagakerjaan.

“Kecelakaan kerja sendiri tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan dikarenakan sudah ada lembaga penjamin khusus yaitu BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Ketenagakerjaan adalah lembaga yang berwenang mengatur dan menjamin perlindungan bagi pekerja yang mengalami kecelakaan kerja,” ujar Titus.

Dasar hukumnya tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Pada pasal 52 ayat (1) ditegaskan bahwa kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas yang telah dijamin oleh program jaminan sosial lainnya, tidak menjadi beban BPJS Kesehatan.

Titus menambahkan bahwa BPJS Kesehatan tetap melakukan koordinasi dengan berbagai pihak dalam pelaksanaan skema penjaminan layanan kesehatan ini, termasuk pasien, penyedia layanan kesehatan, hingga pihak luar seperti Jasa Raharja maupun BPJS Ketenagakerjaan.

Pentingnya Pemahaman Peserta JKN

Penyampaian informasi ini bertujuan agar masyarakat tidak terkejut atau kecewa ketika menghadapi kenyataan bahwa klaim kesehatannya ditolak karena berada di luar cakupan tanggungan BPJS Kesehatan.

“BPJS Kesehatan tetap menjamin layanan untuk kasus kecelakaan lalu lintas bagi peserta JKN, asalkan sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku,” tegas Titus.

Dengan edukasi ini, BPJS Kesehatan Cabang Banyuwangi berharap peserta JKN bisa lebih bijak dan memahami batasan-batasan layanan yang dijamin. Harapannya, peserta tidak hanya lebih siap saat menghadapi kondisi darurat, tapi juga memahami pentingnya laporan administratif dan koordinasi dengan instansi yang berwenang.